Modulo per l’adesione via posta tradizionale od invio via mail

Il sottoscritto richiede di partecipare al  Concorso di fotografia “Rosso … Piccante”  :

*Nome e cognome…………………….……………………………………………………………..

*Indirizzo postale............................................................................……………………………..

*Luogo/data di nascita (città, provincia, anno).............................………………………………

Luogo di lavoro (provincia).…………………….…………….……………………………………..

*Email e sito web..............................................................……………………………………….

*Numero telefonico/cell.................................................................………………………………

Principale titolo di studio ……………………………………………………………………………..

Con la seguente opera:

*Titolo........................................................................................………………………………….

*Misure (base x altezza x profondità in cm)…………...............………………………………….

Tecnica..................................................................................anno realizz.ne    ……………….

Supporto...................................................................................………………………………….

Allego il materiale richiesto: questo modulo, il materiale fotografico e curriculum.

Ho letto e accetto il regolamento del premio scritto nel bando del concorso Rosso…Piccante.

*Data …./…./……..          *Firma…………………………………………………………………………

Privacy
Il concorrente autorizza espressamente l’Accademia del Peperoncino e l’Associazione Culturale MassenzioArte  a trattare i dati personali ai sensi della legge 675/96 ('legge sulla Privacy') e successive modifiche D.lgs. 196/2003 (Codice Privacy), anche ai fini dell’inserimento in banche dati gestite dalle suddette associazioni.

*Nome e Cognome (in stampatello) ...................................................................

*Data............................................................    *Firma..........................................................

* dati obbligatori